Manuale di autocontrollo legionelle
IL manuale per la sua realizzazione si ispira alle linee guida per il controllo e la prevenzione sulla legionella (G.U 05/05/2000) e Accordo Stato Regioni del 13/05/2005
G.U. 05/05/2000
Misure di prevenzione da adottare per l’installazione e manutenzione di impianti di condizionamento ed idrici, nonché le metodiche di bonifica da adottare in caso di contaminazione. La prevenzione della malattia si attua impedendo la proliferazione della legionella negli impianti.
Accordo Stato Regioni del 13/05/2005
“Linee guida recanti indicazione sulla legionellosi per i gestori di strutture turistico – ricettive e termali”
Misure per la riduzione del rischio;
obbligo dell’analisi periodica dei rischi;
misure da porre in atto in presenza di rischi.
Accordo stato regioni del 07/05/2015
Linee guida oer il controllo per la prevenzione e il controllo delle legionelle
La finalità del manuale è quella di offrire ai direttori di strutture turistico - ricettive e termali:
- elementi di giudizio per la valutazione del rischio legionellosi in dette strutture;
- norme di comportamento che riducano al minimo tale rischio.
Legionellosi
La malattia dei legionari è stata identificata per la prima volta in seguito ad una grave epidemia avvenuta nel 1976 in un gruppo di ex combattenti dell'American legion da qui il nome della malattia) che avevano partecipato ad una conferenza al Westin Hotel di Philadelphia, negli Stati Uniti.
Da allora in vari Paesi è stato attivato un sistema di sorveglianza della malattia.
In Italia, per i casi di legionellosi, con decreto del Ministro della sanità del 15 dicembre 1990, è prevista la notifica obbligatoria in classe II.
La malattia, inoltre, è sottoposta ad un programma di sorveglianza speciale, di cui all'accordo Stato-regioni, atto repertorio n. 936 del 4 aprile 2000, pubblicato nella Gazzetta Ufficiale, serie generale n. 103 del 5 maggio 2000.
2.1. Sintomi
La malattia in genere si manifesta inizialmente con febbre, brividi, cefalea e dolori muscolari, seguiti da tosse secca e difficoltà respiratoria, che in alcuni casi progrediscono fino ad una polmonite grave.
Quasi un terzo delle persone colpite presenta anche diarrea o vomito e circa il 50% confusione mentale e delirio.
La letalità è del 10-15%.
Il periodo di incubazione normalmente oscilla dai due ai dieci giorni e i sintomi si manifestano mediamente tra i tre e i sei giorni dopo l'esposizione.
2.2. Vie di trasmissione
La legionellosi viene generalmente contratta per via respiratoria, mediante inalazione o microaspirazione di aerosol in cui è contenuto il batterio.
L'aerosol si forma attraverso le minuscole gocce generate dallo spruzzo
dell'acqua, o dall'impatto dell'acqua su superfici solide.
Più le goccioline sono piccole, più sono pericolose; gocce d'acqua con un diametro inferiore a 5 raggiungono più facilmente le basse vie respiratorie.
L'aerosol può essere generato da:
– apertura di un rubinetto o di una doccia;
– vasche per idromassaggio e piscine;
– bagni turchi e aree adibite a sauna;
– torri di raffreddamento/condensatori evaporativi;
– fontane ornamentali, specialmente se collocate in
ambiente interno;
– impianti di irrigazione di giardini;
– acque di scarico di impianti igienici.
A tutt'oggi non è dimostrato che la malattia si possa contrarre bevendo acqua contaminata e sembra esclusa la trasmissione diretta tra uomo e uomo.
2.3. Colonizzazione e moltiplicazione.
Dagli ambienti naturali le legionelle risalgono a quelli artificiali colonizzando gli ambienti idrici artificiali che aggiscono come amplificatori e disseminatori del microrganismo.
Una volta entrata nei sistemi idrici la legionella può moltiplicarsi e diffondersi velocemente, diventando un serio pericolo per la salute dei cittadini.
Diagramma di flusso
|
|
||||||
|
||||||
3.1 Fattore di rischio
E’ la proprietà di una determinata entità (legionella) avente la proprietà di causare un danno.
3.2 Rischio
Protezione – Azione correttiva
Ha lo scopo di ridurre la gravità del rischio dovuto all’avvenuta proliferazione della Legionella mediante azioni di bonifica consistenti in :
3.3 Danno
La grandezza rischio può essere definita
R = P X G/K
Dove
P rappresenta la probabilità che l’evento indesiderato si verifica.
G l’entità del danno che esso può causare.
K è un fattore correttivo che esprime il grado di informazione/formazione/addestramento/competenza raggiunto dagli operatori.
4.CATENA DI TRASMISSIONE DELLA LEGIONELLA
4.1 Primo fattore
Sopravvivenza nei bacini naturali ai fattori naturali come; temperatura, pH, nutrienti, associazione microbiche.
4.2 Secondo fattore
Amplificazione come colonizzazione, moltiplicazione e fattori ambientali come ; temperatura, associazione microbica, nutrienti, biocidi, ristagno, biofilm, scorie, depositi.
4.3 Terzo fattore
Disseminazione (aerosol), dispersione dell’aerosol, temperatura, umidità.
4.4 Quarto fattore
Trasmissione, quindi umidità, dimenzioni delle gocce, distanza.
4.5 Quinto fattore
Suscettibilità dell’ospite, età, malattie in corso, immunodeficienza,, esposizione, durata dell’esposizione, quantità di Legionelle.
4.6 Sesto fattore
Virulenza dello stipite, moltiplicazione nei fagociti umani.
Legionellosi, come sintomi diagnosi di laboratorio.
Negli ultimi anni si è verificato un notevole incremento dei casi diagnosticati di legionellosi associata ai viaggi e, nel 2002, sono stati notificati al centro coordinatore dello EWGLINET circa 675 casi di malattia, probabilmente
acquisiti in strutture ricettive.
Parallelamente sono aumentati i ricorsi legali intentati dai turisti per ottenere
risarcimenti da parte degli alberghi presso cui avevano presumibilmente contratto la malattia.
Considerando le implicazioni economiche e di immagine che possono derivare da questi episodi, l'approccio più pragmatico quello di fare il possibile per mettere in atto tutte le misure necessarie alla prevenzione della malattia.
Perché la prevenzione sia efficace, le misure di controllo devono essere attuate non solamente in risposta
ad un caso o a un cluster di casi di legionellosi, ma prima che questi si verifichino.
5.1. Misure di prevenzione per la riduzione del rischio
Per assicurare una riduzione del rischio di legionellosi, lo strumento fondamentale da utilizzare non è il controllo di laboratorio routinario, ma l'adozione di misure preventive, basate sull'analisi del rischio costantemente aggiornata.
Di conseguenza tutti i gestori di strutture ricettive devono garantire l'attuazione delle seguenti misure di controllo, alcune delle quali devono essere effettuate da personale opportunamente addestrato, che indossi, soprattutto per quelle operazioni che generano aerosol, idonei dispositivi di protezione individuale:
- mantenere costantemente l'acqua calda a una temperatura superiore ai 50°C all'erogazione. L'acqua in uscita da tutti i rubinetti deve essere molto calda al tatto (1) (si raccomanda di mettere degli avvisi accanto ai rubinetti e alle docce o, in alternativa, si possono utilizzare rubinetti a valvola termostatica);
- mantenere costantemente l'acqua fredda ad una temperatura inferiore a 20°C. Se non si riesce a raggiungere questa temperatura, e se una qualsiasi parte dell'impianto dell'acqua fredda o delle uscite si trova al disopra di questa temperatura, si deve prendere in considerazione un trattamento che disinfetti l'acqua fredda;
- fare scorrere l'acqua (sia calda che fredda) dai rubinetti e dalle docce delle camere non occupate, per alcuni minuti almeno una volta a settimana e comunque sempre prima che vengano occupate;
- mantenere le docce, i diffusori delle docce ed i rompigetto dei rubinetti puliti e privi di incrostazioni, sostituendoli all'occorrenza;
- pulire e disinfettare regolarmente (almeno 2 volte l'anno) le torri di raffreddamento ed i condensatori evaporativi delle unita' di condizionamento dell'aria;
L’elemento fondamentale dell’autocontrollo della legionellosi è l’analisi del rischio
5.2. Analisi del rischio
Quando si effettua una valutazione del rischio, tra i fattori da considerare si ricordano:
situate vicino agli scarichi delle torri di raffreddamento).
5.2.1. Nomina di un responsabile
Ogni struttura turistico - ricettiva deve individuare una persona responsabile per l'identificazione e la valutazione del rischio potenziale di infezione, che sia esperto e che comprenda l'importanza della prevenzione e dell'applicazione delle misure di controllo.
5.2.2. Ispezione della struttura
Una corretta valutazione del rischio correlato ad una struttura turistico - ricettiva deve partire dall'analisi di uno schema aggiornato (se disponibile) dell'impianto, per individuarne i punti critici.
In base alla mappa si può prevedere quali siano le sezioni dell'impianto che possono presentare un rischio per gli ospiti o per i dipendenti. L'ispezione della struttura deve essere accurata per poter evidenziare eventuali fonti di rischio e valutare l'intero impianto, non solamente i singoli componenti.
A questo deve seguire la valutazione dell'uso delle varie sezioni o parti dell'impianto, alla ricerca di bracci morti o comunque soggetti a ristagno di acqua o a un suo defluire intermittente.
Una particolare attenzione deve essere posta nel valutare l'utilizzo delle differenti aree o ali della struttura, in funzione di una loro possibile bassa
occupazione, che potrebbe favorire la proliferazione del batterio.
Le linee guida 13.01.05 a cui questo manuale di autocontrollo, costituiscono senz’altro un valido punto di riferimento per la prevenzione e il controllo della legionellosi non solo per i gestori di strutture turistico e termali (cui sono espressamente indirizzate), ma anche, e più in generale, per tutti i progettisti e gestori di impianti che devono predisporre difese contro il pericolo legionella.
Apprezzabile è anche l’indicazione, riportata in premessa, nella quale si specifica che quanto proposto:
– non ha carattere esaustivo, né vuole sostituirsi alle più ampie, dettagliate e complete norme di
prevenzione e agli interventi di bonifica presenti nelle linee guida nazionali ed europee,alle quali, tuttavia, esso si ispira;
– è da considerarsi un insieme di suggerimenti tecnico-pratici, basati sulle evidenze scientifiche più aggiornate, la cui implementazione, mentre da un lato non costituisce obbligo per i responsabili delle strutture alberghiere, dall'altro non li esime dalle responsabilità inerenti alla tutela del diritto alla salute del cliente ospite.
È un chiaro riconoscimento delle effettive difficoltà che caratterizzano la messa a punto di misure e procedure operative antilegionella.
Ci sono però alcuni aspetti, relativi al funzionamento e alle prestazioni degli impianti, che devono essere considerati attentamente, e riguardano:
– le temperature di erogazione dell’acqua calda,
– le misure di protezione antiscottatura.
Prendendo in considerazione la filiera del rischio e la catena di trasmissione riportate in precedenza si evince che ciascun evento della catena deve essere percorso affinché possa verificarsi la patologia e su ciascun evento hanno influenzato dei fattori ambientali o clinici.
Ai fini dell’implementazione del piano di autocontrollo proposto per la del rischio da esposizione a legionella, che tiene conto delle attività di prevenzione e protezione-azioni correttive precedenti esposte. Si opera sul secondo fattore( amplificazione: colonizzazione e moltiplicazione batterica), sul terzo fattore ( disseminazione) e sul quarto fattore ( trasmissione) in quanto al primo fattore è un fattore ambientale non controllabile dal responsabile dell’impresa.Il sesto e settimo fattore sono fattori clinici che esultano dal nostro campo di applicazione.
Per controllare tali fattori sono stati individuati dei punti critici e per ogni punto critico sono stati definiti i limiti critici, il monitoraggio, le azioni correttive ed il sistema di registrazione per documentare che i CCP sono stati controllati.
Per individuare i CCP è stata fatta una analisi del rischio dei sistemi impiantistici e del sistema idrico che sono considerati ad alta criticità in quanto sorgenti di contaminazione per la proliferazione di Legionella in acqua mantenuta a temperatura compresa tra i 20 e 50 °C, per la facilità di formazione di aerosol, per la facilità di formare del biofilm e perché la legionella risente assai poco delle dosi abituali di ipoclorito di sodio presente nelle linee idriche di distribuzione e cresce nei suoi simbionti, i protozoi, di cui è nota le relativa resistenza agli alogeni.
I CCP individuati sono :
I limiti critici, il monitoraggio, le azioni correttive e la documentazione ad essi correlata saranno trattati nel piano di autocontrollo.
Avendo definito il ruolo del Biofilm e della temperatura è opportuno chiarire il ruolo della clorazione ai fini della disinfettazione.
Clorazione
Il cloro trova larga e diffusa applicazione nel trattamento dell’acqua a scopo potabile sia per l’abbattimento dei sapori ed odori sgradevoli, sia, in più largo utilizzo per la disinfettazione.
Con il termine clorazione si intende l’aggiunta di composti di cloro nell’acqua.
Gli ipocloriti si trasformano in acido ipocloroso che a sua volta libera cloro molecolare nell’acqua. Quindi cloro libero e disponibile per agire come ossidante.
I batteri e una grande parte dei microrganismi non riescono a sopravvivere a certi valori di valore redox , pertanto prima avviene il blocco della moltiplicazione e poi soccombono.
Tabella 1
ESEMPIO TIPO DI INTERVENTO A SECONDA DELLA CONCENTRAZIONE DI LEGIONELLA (UFC/L) NELL'IMPIANTO IDRICO. ============================================================
Legionella (UFC/L)
============================================================ Minore di 100 UFC/L Nessun intervento. Maggiore di 100 UFC/L ma minore o uguale a 1000 UFC/L Verificare che siano in atto le misure di controllo elencate. Maggiore di 1000 UFC/L ma minore o uguale a 10.000 UFC/L In assenza di casi, verificare che siano in atto le misure di controllo elencate ed effettuare una valutazione del rischio. In presenza di un caso singolo rivedere le misure di controllo messe in atto ed effettuare una bonifica Maggiore di 10.000 UFC/L Contaminazione importante: mettere in atto immediatamente misure di bonifica, sia in presenza che in assenza di casi. Successiva verifica dei risultati, sia immediatamente dopo la bonifica, sia periodicamente per verificare l'efficacia delle misure adottate. **Misure di controllo preventive Per assicurare una riduzione del rischio di legionellosi, lo strumento fondamentale da utilizzare è l'adozione di misure preventive, basate sull'analisi del rischio costantemente aggiornata. Di conseguenza tutti i gestori di strutture ricettive devono garantire l'attuazione delle seguenti misure di controllo, alcune delle quali devono essere effettuate da personale opportunamente addestrato, che indossi, soprattutto per quelle operazioni che generano aerosol, idonei dispositivi di protezione individuale (DPI). Vengono di seguito elencate alcune misure di prevenzione da attuare sugli impianti idrici e di condizionamento per ridurre i rischi:
In merito, al punto 3.1.a. delle linee guida in esame si chiede di “mantenere costantemente l'acqua calda a una temperatura superiore ai 50°C all'erogazione ...”
È molto probabile che una simile richiesta sia stata fatta per poter assicurare una disinfezione termica continua dell’acqua calda sanitaria.
Riscaldare l’acqua a 50°C provoca, infatti, in tempi brevi la morte della legionella, così come attestato dal diagramma di Hodgson-Casey riportato nella pagina appresso.
E’ ormai assunto, a livello europeo ed internazionale, come sicuro punto di riferimento per stabilire temperature e relativi tempi necessari per realizzare le disinfezioni termiche antilegionella.
Tuttavia per poter realizzare correttamente una disinfezione termica continua, è necessario che tutta l’acqua dell’impianto (e non solo quella erogata) sia mantenuta almeno a 50°C.
Dunque, anche se l’acqua calda viene erogata a temperature non inferiori ai 50°C, nelle reti di ricircolo possono sussistere temperature in grado di favorire lo sviluppo della legionella.
Per poter operare in condizioni di sicurezza, bisogna quindi integrare quanto richiesto al punto 3.1.a. con disinfezioni termiche periodiche,
come indicato nel capitolo successivo.
diagramma di Hodgson-Casey
In merito, sempre al punto 3.1.a., “si raccomanda di mettere degli avvisi accanto ai rubinetti e alle docce o, in alternativa, di utilizzare rubinetti a valvola termostatica”.
Per predisporre difese contro il pericolo delle scottature, si raccomandano, cioè, ponendole sullo stesso piano, due soluzioni con prestazioni
e livelli di sicurezza del tutto diversi fra loro.
In vero, la prima soluzione, quella degli avvisi accanto ai rubinetti, appare ben poco affidabile.
Tra l’altro è del tutto incapace di proteggere i bambini che non sanno leggere; e i bambini, come gli anziani, sono i soggetti più esposti alle
scottature.
Inoltre, considerando che le nuove linee guida sono indirizzate alle strutture ricettive, non si sa bene con quali lingue informare del
pericolo la clientela internazionale.
Negli impianti per la produzione e la distribuzione dell’acqua calda sanitaria, le nuove linee guida danno netta preferenza alle disinfezioni
termiche rispetto a quelle chimiche.
Ed è una scelta da sottoscrivere, in quanto le disinfezioni termiche non sono inquinanti.
Inoltre, rispetto a quelle chimiche, sono più facili da attuare e da tener sotto controllo.
Anche a livello europeo sta prevalendo un simile orientamento.
In particolare la richiesta sarà quella di impianti in grado di poter eseguire:
9.1. trattamenti di disinfezione termica continua,
da realizzarsi mantenendo in circolazione acqua
calda a temperature n non inferiori (anche nelle reti
di ricircolo) a 55°C;
9.2. Trattamenti di disinfezione termica periodica,
da attuarsi nei periodi di minor uso dell’impianto, in base, ad esempio, ai seguenti valori:
– t = 70°C durata 10 min.
– t = 65°C “ 15 min.
– t = 60°C “ 30 min.
L’intento è quello di privilegiare i trattamenti termici continui, riservandosi, in ogni caso, anche possibilità di realizzare trattamenti di sicurezza a temperature più elevate.
Trattamenti che, ad esempio, possono essere richiesti in fase
d’avvio degli impianti, oppure dopo lavori di manutenzione o periodi di funzionamento anomalo.
Oppure ancora nel caso di Utenze che richiedono elevati livelli di sicurezza.
10 Piano di autocontrollo finalizzato alla prevenzione del rischi legionellosi
Il piano di autocontrollo di seguito riportato deve essere utilizzato come strumento operativo di consultazione e deve essere opportunamente modificato e/o integrato per adottarlo alla situazione attuale o nascente.
10.1 Piano di autocontrollo per l’analisi e gestione del rischio “ Legionella”
Documento di valutazione del rischio legionellosi redatto ai sensi :
Indice documento
Altro da aggiungere piano da completare
Il laboratorio Eco Consult snc ha raggiunto un alto livello di conoscenza sulla tematica Legionelle e pertanto in grado di dare assistenza a 360° sul controllo delle legionelle.
